怪兽微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

重述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. EVA外科手术 Ivor Lewis 食道癌根治练成的广泛应用. 里国胸部冠心病外科诊断周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是世界性上食道癌存活率三高的周边地区之一[1]。外科疗程是以外外科手术食道癌的最配要手段，也是多讲授科信息化外科手术的框架[2]。传统意义开放疗程创伤大，屯疗程期败血症患病率高，练成后恢复等待时间长[3]。近年来，南管镜外科手术食道癌根治练成在诊断日趋得到广泛应用。相对于传统意义开放疗程，南管镜食道癌根治练成在降较高疗程创伤，减小练成后疼痛及败血症，过长就医等待时间等之外很强压倒性[4]。然而南管镜食道癌疗程操不作步骤相对复杂，讲授习曲中央线长[5]，尤其对于以外欧洲各国广泛应用最多的食道癌两穿孔胸部内寻常练成（Ivor Lewis）这一疗程方法而言，南管镜疗程的二维视角、长直刚性配要用途以及配武士刀需要缺少合不作者控制镜两头等或许给脊柱内大肠食道寻常及毛细甲状腺肿瘤清洁等操不作步骤造成困难[6]。

拉斐尔EVA系统时会不作为取而代之一代的外科手术疗程系统时会，很强 10～15 倍高频率的缩放立体练成野、7 个为自由活动度的臂以及可减小疗程高精度的颤动截取系统时会。2003 年EVA首次被常用食道癌的疗程外科手术[7]。以外欧洲各国外仍差不多有少量的EVA来进行时食道癌根治练成的引述[8-9]。我科自 2015 年 5 年底筹划EVA来进行时 Ivor Lewis 练成，附属回顾疗程步骤及。

1 多达据与步骤

1.1 诊断多达据和分组

回顾性系统时会性清华大讲授医讲授院除此以外瑞金医院胸部外科 2015 年 5 年底至 2018 年 4 年底行拉斐尔EVA来进行时 Ivor Lewis 食道癌根治练成症锥形的诊断多达据。不属于标准：（1）所有症锥形练成之前皆行大肠镜及流行病讲授核对住院为食道里下段恶性；（2）练成之前诊断分阶段评量大块范屯外科疗程可显然缝合，cT3~4 和/或 N+症锥形在症锥形及家属询问表示同意之假定并行取而代之来进行时外科手术；（3）所有症锥形及家属练成之前皆被询问EVA疗程方案特点及费用并表示同意做疗程。考虑标准：（1）练成之前核对评量存在高危疗程不确定性或无法持续性疗程者；（2）既往因大肠良恶性病变行大肠大部缝合练成及右胸部疗程世界史症锥形；（3）练成之前核对考虑胸部部肿瘤转移。

根据以上不属于及考虑标准，共有 70 则有症锥形不属于深入研究，其里男 54 则有、女 16 则有，高达年龄（62.0±7.6）岁。里胸部段食道 29 则有，下胸部段 41 则有。2 则有 cT3N2 症锥形表示同意并做取而代之来进行时放化疗后再次评量分阶段，降期至 ycT2N0~1，就此做疗程外科手术。40 则有症锥形转用大肠食道胸部内寻常机寻常练成，30 则有症锥形转用大肠食道双层木工寻常。症锥形诊断多达据见表 1。

1.2 疗程步骤

所有疗程皆由同一疗程团队在同一EVA疗程操不作步骤系统时会（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下已完成。疗程由胸部部和腿部操不作步骤两部分已完成。

胸部部操不作步骤：症锥形给予腹南管吸入复合，双南管气管心脏双肺输液，取膀胱截石位，两头葫芦较高。胸部部穿孔转用五盖法（示意图 1a）。疣盖下细 2 cm 去除气腹针，建立人工气腹，保持至 12～15 mm Hg 后去除 12 mm trocar 在此以后做观察盖；30 度镜两头直视下左边、右小叶第一中央线肋槌下 2 cm 素质分别去除 8 mm trocar 不作为 1、3 号机壳后背操不作步骤盖，右脊椎里中央线疣盖上 1 cm 素质去除 8 mm trocar 不作为 2 号机壳后背操不作步骤盖；左边脊椎里中央线疣盖上 1 cm 素质去除 12 mm trocar 不作为来进行时操不作步骤盖。EVA操不作步骤后背自两头斜向进入经疗程床正上方联接，1 号后背联接激光武士刀，2 号后背联接双极电凝钳，3 号后背联接 CADIERE 钳。合不作者站在症锥形两腿之间来进行时疗程，经来进行时盖进行时牵拉、钳夹、吸引和操不作步骤直中央线切开机等操不作步骤。胸部部操不作步骤首先以大白中央线和 Hem-o-lock V 型式前轮肝脏，锁住小网膜，沿肝大肠肌腱斜向缝合小网膜曾一度贲门右方，将大肠向左边上方提起，沿肝总横小管膜、大肠左边横小管膜及脾横小管膜基本清洁肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或可用南管内切开断开机离断大肠左边甲状腺。诱导大肠后壁上及大肠底，显露脊柱，解决问题大肠短甲状腺。沿距大肠网膜甲状腺槌 2 cm 一处锁住大网膜，向两头斜向截断大肠大肠肌腱、大肠网膜左边甲状腺曾一度已解决问题大肠短甲状腺一处时会师，并在此以后诱导至贲门左边斜向，锁住下方小管肌脚，诱导食道下段，与右方脊柱相接。显然诱导大肠以后，沿大肠小弯斜向用切开断开机制不作之前端大肠至大肠底，之前端大肠跨度约 4 cm。食道贲门残端与之前端大肠用缝中央线固定。食道下段绫远方固定并送入右方脊柱。距屈氏肌腱 30 cm 一处在此以后做空肠切开造瘘。

脊柱操不作步骤：症锥形取左边斜向卧位，之尾端 45 度，左边斜向单肺输液。腿部穿孔转用六盖法 (示意图 1b)：右小叶第一中央线第 5 肋间去除 12 mm trocar 不作为观察盖，建立人工气胸部，保持 8 mm Hg，第 3 肋间小叶第一中央线、第 7 肋间小叶后中央线及第 8 肋间肩胛中央线分别去除 8 mm trocar 不作为 1、2、3 号机壳后背操不作步骤盖；第 6、第 8 肋小叶第一中央线去除 12 mm trocar 不作来进行时操不作步骤盖。机壳后背自背斜向进入，1 号后背联接电钩或马里兰州钳，2 号后背、3 号后背及来进行时盖联接电子装置与胸部部操不作步骤相似。合不作者站在症锥形腹斜向来进行时疗程。锁住上毛细甲状腺心包，清洁右喉奉召神经细胞河边肿瘤及睾丸。分离并可用切开断开机截断特腹南管槌。向外诱导食道，清洁隆突下、双斜向配动脉编有食道河边肿瘤。与胸部部贯通，牵拉绫条前轮食道，清洁左边喉奉召神经细胞河边肿瘤，充分诱导食道至胸部顶。呼吸道修葺根据寻常步骤的多种不同分为寻常机法和木工寻常法。寻常机寻常方法（示意图 2）：距上细 5 cm 一处以电剪离断内斜向食道。将第 7 肋间来进行时盖扩大至 3 cm，去除穿孔保护套，放进古生物讲授家，送练成里冰冻流行病讲授核对切细情况。食道内斜向去除寻常机砥钉座，机壳后背来进行时下在此以后做大白缝合固定砥钉座。上提之前端大肠并除此以外壁上锁住，合不作者从来进行时盖去除之前端寻常机，从之前端大肠之前壁上去除并经后壁上引发出，在合不作者及机壳后背适切下对合寻常机及砥钉座，行食道内斜向与大肠后壁上端斜向寻常，直中央线切开断开机废弃之前端大肠残端。木工寻常方法（示意图 3）：转用EVA来进行时食道大肠双层木工寻常。首先在上细 5 cm 一处可用直中央线切开废弃机截断断开内斜向食道，移除古生物讲授家。以 3–0 倒刺中央线将食道后壁上肌层与大肠后壁上远方电肌层周内缝合，可用电剪将食道残端夹住，同时锁住大肠后壁上，可用 3–0 芙乔中央线将食道后壁上水肿层与大肠后壁上水肿层间断缝合，已完成寻常沟后壁上双层寻常。可用 3–0 倒刺中央线分两层分别周内缝合大肠和食道水肿层和远方电肌层，双层寻常之前壁上，寻常沟以大网膜覆盖。脊柱冲洗并充分止血后，撤离机壳后背。脊柱去除 28# 脊柱引流管一根自来进行时盖引发出，寻常沟河边去除 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 盖引发出。

1.3 屯练成期观察这两项

（1） 屯练成期短期诊断：疗程等待时间、练成里出血量、里转开胸部开腹百分比、练成后院内及 30 d 内丧生率、败血症患病率、练成后就医等待时间。练成后败血症有多达寻常沟瘘、肺脏败血症、冠心病败血症、喉奉召耳聋、乳糜胸部以及穿孔感染等。（2）讲授这两项：古生物讲授家大小、R0 缝合率、总肿瘤及腿部、胸部部和双斜向喉奉召神经细胞河边肿瘤清洁多达、流行病讲授分阶段（转用第8版 UICC-AJCC 食道癌分阶段指南[10]）。

2 结果

2.1 屯练成期短期诊断

70 则有症锥形皆顺利已完成EVA来进行时 Ivor Lewis 练成，高达疗程等待时间（308.7±60.6）min，高达出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 则有症锥形腿部疗程里转开放（1 则有练成里恶性冠心病；另 1 则有脊柱严重复合）。全组无院内及练成后 30 d 丧生病则有。24 则有（34.3%）症锥形再次发生练成后败血症，其里寻常沟瘘 6 则有（8.6%），肺脏败血症 7 则有（10.0%），喉奉召耳聋 6 则有（8.6%），乳糜胸部 1 则有（1.4%），冠心病败血症 5 则有（7.1%），穿孔感染 1 则有（1.4%）。练成后里位就医等待时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 讲授这两项

练成后流行病讲授高亮 70 则有症锥形里 67 则有（95.7%）为鳞锥形细胞时会癌（鳞癌），另外有 2 则有（2.9%）腺鳞癌，1 则有（1.4%）鳞癌会有神经细胞激素混合物。高达大小为（3.2±1.5） cm，所有疗程皆为 R0 缝合。2 则有练成之前做取而代之来进行时放化疗症锥形，其里 1 则有练成后流行病讲授显然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 则有练成后流行病讲授分阶段为 ypT2N1。练成后流行病讲授 0 期 4 则有，Ⅰ期 15 则有，Ⅱ期 28 则有，Ⅲ期 21 则有及Ⅳ期 2 则有。总肿瘤清洁多达为（19.3±8.7）枚，其里胸部部（8.9±6.6）枚，腿部（10.1±5.6）枚，左边喉奉召神经细胞河边肿瘤高达清洁（1.5±2.2）枚，右喉奉召神经细胞河边肿瘤高达清洁（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 争辩

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次引述了拉斐尔EVA在食道癌疗程里的广泛应用以来，欧洲各国外配要筹划了有多达食道癌三穿孔胸部部寻常练成（McKeown[11-12]）、经食道裂盖食道缝合练成[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种EVA来进行时食道癌疗程方法，且引述多见之前两种练成式。EVA来进行时 Ivor Lewis 练成因需要进行时胸部内大肠食道寻常等相对复杂操不作步骤，以外筹划较少。经食道裂盖食道癌缝合练成操不作步骤相对容易，但存在毛细甲状腺肿瘤清洁不下决心等或许[17]。而 McKeown 练成与 Ivor Lewis 练成相对，练成里喉奉召耳聋及练成后寻常沟瘘患病率非常高[18-19]。我科于 2015 年 5 年底起，在熟练已完成南管镜食道癌 Ivor Lewis 练成框架上筹划拉斐尔EVA来进行时食道癌 Ivor Lewis 练成。

胸部腹南管镜共同食道癌根治练成广泛应用较较早，以外诊断广泛应用极其成熟。Noble 等[20]引述了 53 则有全南管镜食道癌 Ivor Lewis 练成的之前瞻性深入研究，配要练成后败血症患病率为 24.5%，寻常沟瘘患病率 9%。我的里心多达据库看出[21]，29 则有全南管镜食道癌 Ivor Lewis 练成的病则有里，败血症患病率为 12.2%，寻常沟瘘患病率为 3.4%。与全南管镜食道癌 Ivor Lewis 练成相对，EVA来进行时 Ivor Lewis 练成尚未广泛筹划，以外差不多少量深入研究对两者屯练成期进行时了对比。Park 等[22]份文件了 62 则有EVA来进行时食道癌根治练成（6 则有 Ivor Lewis 和 56 则有 McKeown）及 43 则有南管镜来进行时食道癌根治练成（8 则有 Ivor Lewis 和 35 则有 McKeown）的对比深入研究，两种疗程方法在疗程等待时间，败血症患病率等之外皆无特别是在区别。

以外关于EVA来进行时 Ivor Lewis 练成胸部内寻常步骤有多种，各种寻常步骤的仍存争议。Hodari 等[15]份文件了 54 则有转用后壁上寻常机寻常+之前壁上木工寻常方法进行时呼吸道修葺的病则有，高达疗程等待时间 362 min，寻常沟瘘患病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次引述了EVA来进行时胸部内之前端寻常机寻常技练成，练成后配要败血症患病率 24%，寻常沟瘘患病率为 14%。其团队近来引述了 100 则有可用此项技练成已完成的EVA来进行时 Ivor Lewis 疗程，该项引述是截至以外最大病则有的引述，调查结果高达疗程等待时间由 447 min 过长至 357 min，寻常沟瘘患病率也降较高至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次引述了 16 则有转用双层木工寻常技练成的EVA来进行时 Ivor Lewis 练成，里位疗程等待时间 6.1 h，总败血症患病率差不多 6.3%，并且无寻常沟瘘再次发生。

我科在EVA食道癌疗程筹划初期，借鉴南管镜疗程胸部内寻常成果[20]，常规可用寻常机寻常技练成。在EVA来进行时寻常的全过程里需要合不作者调整寻常机角度看以及做到牵拉之前端大肠的方向与针对性，与配武士刀医生操控机壳后背共同适切已完成寻常机对合，对合不作者适切建议较高。此外因机壳后背散开及在宽广的脊柱内部空间内操不作步骤，减小了寻常的准确度。在逐步筹划多种EVA腿部疗程有多达食道癌根治练成、肺叶缝合练成、肺段缝合练成及复杂肺袖锥形缝合等疗程全过程里，我们发附属EVA疗程系统时会在深部宽广周边地区进行时缝合、打结及各种精细操不作步骤时很强压倒性，并积累了大量的成果。我们从第 37 则有 Ivor Lewis 疗程开始筹划EVA双层木工寻常练成，并继续发展寻常技练成，可用倒刺中央线周内缝合等技练成，在保障寻常真实感的同时过长寻常等待时间，赢取了恼火的真实感。

肿瘤清洁与食道癌临床表附属密切相关，是食道癌根治练成里另一关键步骤[25]。喉奉召神经细胞河边肿瘤是食道鳞癌最类似于的转移周边地区[26]。传统意义南管镜食道癌根治练成在清洁上毛细甲状腺肿瘤全过程里，长直刚性配要用途因受宽广肋间隙等影响活动度更少，减小了操不作步骤准确度。另外还受到二维疗程视角及缺少合不作者扶镜等影响。EVA系统时会的聚焦看臂机壳后背以及截取颤动等特点使得毛细甲状腺肿瘤清洁很强压倒性。Park 等[22]筹划的深入研究看出，拉斐尔食道癌根治练成在肿瘤清洁之外尤其是对于上毛细甲状腺周边地区优于传统意义脊柱镜疗程。近来，Chao 等[27]除此以外引述了与传统意义南管镜疗程相对较EVA食道癌根治练成左边喉奉召神经细胞河边肿瘤清洁比例非常多。上海胸部科医院郑裕玲等[28]筹划的一项EVA对比胸部腹南管镜共同食道癌根治练成，结果除此以外看出EVA疗程在双斜向喉奉召神经细胞河边肿瘤清洁之外非常有压倒性。我们本次的深入研究结果也看出EVA食道癌 Ivor Lewis 可清洁足够比例的毛细甲状腺及双斜向喉奉召神经细胞河边肿瘤。

本项深入研究引述了EVA来进行时 Ivor Lewis 练成的两种胸部内寻常步骤及短期诊断。深入研究残存一定的或许。第一，本深入研究属于回顾性性质，且入组比例更少，不考虑存在一定的偏倚。第二，由于以外拉斐尔EVA疗程费用较高，本深入研究里不属于的都可皆为洞察并表示同意实施EVA疗程症锥形，也也许造成一定偏倚。此外，因随访等待时间过长，长时间求生情况尚未在本深入研究里引述。我科以外正在进行时一项关于EVA来进行时 Ivor Lewis 短期诊断及长时间求生率的之前瞻性诊断深入研究（NCT03140189），时会在将来提供者证据等级非常高的诊断多达据库。

综上所述，EVA来进行时 Ivor Lewis 练成安全、合理并可超越根治的真实感，获得恼火的诊断。