无创通气辅助困难撤机口腔切开患者成功撤机一例

液压充填的逃离是一个不可忽视的诊断问题，诊断上常用的撤机作法包括：T管断断续续撤机、持续心包通气断断续续撤机、有有感无有感序贯常规撤机等，现有研究主要比较大在胸腔静脉注射患儿撤机，而对胸腔薄片患儿的撤机研究较少。我们运用无有感充填（NPPV）常规1则有胸腔薄片麻烦撤机患儿最终撤机，现简报如下。

诊断资料 患儿异性恋，78岁，因“一一发烧咯腹水30+年，心累10年，特质妨碍4+h”于2011年7翌年21日入我院急诊科，胸腔静脉注射后转入重症监护室。入院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志失血过多，双下肢无溃疡。双肺请罪呈过浊上声，双肺排便上声提颇高，可闻及较多哮鸣上声。血气分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。脸部X线片提示慢性支胸腔炎、肺气肿征象，双肺内见模糊斑片遥，右肺门缩小，见团块遥；双侧胸腔少量积液。入院检验：慢性阻塞性肺性疾病急性加重期；Ⅱ型肺炎；肺性脑病；酸碱失衡；电解质紊乱，给予液压充填、莫两沙星抗感染等疗程。21d后不依胸腔薄片液压充填疗程。胸腔薄片20d后病情每况愈下，脸部X线片示斑片遥吸收，诊断胸腔感染评分（CPIS）4分，达撤机常规。给予断断续续胸腔薄片处吸氧，每天根据病情尽可能延至系统故障时间。在此过程之中患儿每天系统故障时间无明显缓解，撤机仍麻烦。将胸腔薄片穿孔横膈膜内气体排空，不依NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后患儿排便平衡状态无缓解，血气分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），终用胶塞推开胸腔薄片穿孔，继续不依NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。疗程2d后，各种因素无缓解，胸腔薄片处出现皮下气肿，患儿一般精神平衡状态较劣，终停止NPPV，给予胸腔薄片处有有感排便机常规排便，继续抗感染、祛腹水、解痉等对症疗程。15d后CPIS4分，排便平衡状态每况愈下，特质清楚（GCS＞13），发烧能力2～3级，终这样一来将胸腔薄片穿孔取下，给予经鼻罩不依NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导患儿发烧，促使腹水液引流，NPPV持续疗程3d后患儿或许较佳，终断断续续NPPV3d，患儿鼻穿孔吸氧，每况愈下出院。

提问 诊断上撤机时间约占整个充填时间的40%，慢性性疾病患儿撤机更加很慢。因此，诊断上准确把握患儿撤机指征、意图和确实的撤机方案具有不可忽视意义。文献华盛顿邮报有有感无有感序贯策略对慢性阻塞性肺性疾病急性加重期患儿可显著缓解患儿病因。我们将该策略应用于胸腔薄片患儿，达到了最终撤机的日的。针对该患儿，撤机过程先后更进一步了4种作法：（1）每天逐渐延至脱机时间。在达到撤机常规后，经过断断续续系统故障，但撤机失败，其或许为：①由于患儿颇时才、肥胖，风湿热劣，充填时间长，形成排便机依靠；②患儿系统故障时，负压抽吸尿液，胸腔缺少声门和上心包的管控，这样一来与外间热辐射相通，形成零压充填平衡状态，淋巴更快陷闭，造成排便负荷减小，撤机麻烦。（2）采取保有胸腔薄片穿孔以口鼻面罩不依NPPV常规撤机。经疗程后，患儿特质、排便平衡状态以及血气指标变劣。其或许为胸腔薄片处漏气来得大，淋巴有效充填量提颇高；同时由于胸腔薄片穿孔的存在，心包压力减小，为达到确实潮气量，无有感支持舆论压力颇高患儿环境温度劣，充填效能不可信。（3）制订溢出胸腔薄片穿孔后不依NPPV常规撤机。Quinnell等和刘玲等分别对排便机依靠患儿的胸腔薄片穿孔溢出后，不依NPPV常规撤机的诊断研究分析表明可显著提颇高撤机最终率、预后，缩短住ICU时间、住院时间，以及提颇高总住院费用。该患儿制订该方案2d后，病情无缓解，胸腔薄片处出现皮下气肿和胃肠胀气等败血症，其或许是保有气切穿孔减小心包压力，无有感支持舆论压力颇高，患儿依从性劣，NPPV不佳。（4）取下气切穿孔后不依NPPV常规撤机。取下胸腔薄片穿孔不依NPPV常规撤机，并指导患儿发烧，促使腹水液引流，患儿最终最终撤机。最终的或许：胸腔薄片穿孔的取下，提颇高心包压力和漏气量，淋巴有效充填量减小以及无有感支持舆论压力消费减低，患儿无有感依从性明显缓解，NPPV效能才得以保障，以达到缓解充填和缓解排便肌疲劳的作用。

综上，对于撤机失败的胸腔薄片患儿，在有较好心包廓清能力和胸腔物理疗程支持下，可更进一步采取取下气切穿孔后不依无有感充填常规撤机作法。

总编辑： tianyusheng